广州市社会保险医疗宣传栏

广州市社会保险医疗服务宣传栏之医保门（急）诊统筹

一、职工医保

（一）选点

选点就医（“一大、一小、一中医”+指定专科定点医疗机构）：参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。

注：普通门诊是指门诊特定项目以外的门、急诊就医。

（二）待遇支付

 参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

二、居民医保

（一）普通门诊

1.选点

 未成年人及在校学生：选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构，选择1家其他定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构。

其他城乡居民：选择1家基层医疗机构作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

2.待遇支付

 在定点医疗机构普通门（急）诊就医属于医保药品目录范围内的药费支付标准范围内：

未成年人及在校学生，在基层医疗机构报销80％，经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构报销55％；未经转诊到其他选定医疗机构的，50%报销。限额为1000元/人·年。

其他居民，在基层医疗机构报销60％，限额为600元/人·年。

门诊接种狂犬疫苗，统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

（二）生育门诊

1.选点

“居民参保人”可在本市生育保险定点医疗机构中选择1家作为门诊产前检查选定医疗机构。

2.支付比例

参保人员符合计划生育政策规定的生育期内所发生的产前门诊检查相关医疗费用，居民医疗保险基金按50%的标准支付，最高支付限额为每孕次300元。

广州市社会保险医疗服务宣传栏之个人帐户

一、支付范围

职工医保参保人可使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种和体检的费用；

（三）在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用；

（四）其他符合国家、省、本市规定的费用。

二、身份识别

直系亲属使用参保人的个人帐户资金支付医疗费时：需提供参保人身份证及医保卡、患者身份证给医院收费处核查身份并登记。

广州市社会保险医疗服务宣传栏之住院

一、住院管理

（一）参保人员患病住院治疗，需出示有效的医疗保险凭证。在其出示有效的医疗保险凭证前，所发生的费用全部由参保人员自行承担。急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。

（二）经过治疗符合出院标准的患者，应按规定及时出院。如拒绝出院，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生的费用需由个人自付。

（三）参保人出院带药一般不超过7日药量。

二、住院医疗费结算

（一）以下费用由个人负担（自费、自付）

1.总住院医疗费中，基本医疗保险范围外的费用（自费）；

2.超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用（自费）；

3.住院的基本医疗费用起付标准以下的费用（自付）；

4.住院基本医疗费用按规定比例由个人先自付的医疗费用（自付）；

5.起付标准以上至最高限额对应的基本医疗费用中，按比例应当个人支付的费用（自付）。

（二）医保住院起付标准（元）

（三）重大疾病医疗补助

1.职工医保：职工重大疾病医疗补助待遇标准：在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及二类门诊特定病种基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，一类门诊特定病种、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍（2023职工医保年度标准为432，864元）。

2.居民医保：在一个城乡居民医保年度内，参保人住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊以及符合生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度最高支付限额为缴费基数的6倍（2023年度城乡居民医保年度标准为326,850元）。参保人在住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，属于个人自付医疗费，全年累计超过1.8万元-3.6万元部分，由大病保险资金支付60%；3.6万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分，由大病保险资金支付75%；医疗救助参保人，全年累计3500元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下部分，由大病保险资金支付80%。参保人在住院或进行二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。大病保险年度最高支付限额为40万元；连续参保2年及以上的，年支付限额45万。享受社会医疗救助人员不设年度最高支付限额。

广州市社会保险医疗服务宣传栏之社保卡或医保卡业务

具有医保功能的广州市社会保障卡（简称社保卡）申领、制卡、发卡、挂失、补卡等相关业务，可拨打24小时热线12343、12345进行咨询或“穗好办”APP、支付宝-市民中心-社保了解相关信息。有医保电子凭证的激活、使用等相关业务指引可前往“广州医保”公众号查询；如激活、使用过程中遇到的问题可拨打24小时热线12343、12345进行咨询。

广州医保参保人补记账操作指引

    参保人就医时已出示医保身份，且符合就医管理规定，由于医保待遇信息异常、信息系统故障、待遇追溯等特殊情况未能及时记账的，医院可予以补记账（参保人全额垫付后，再办理记账）；如确实不能补记账，医院在医保信息系统办理参保人就医登记并上传医疗费用，同时出具相应证明，参保人持相关资料到医保局办理零星医疗费报销手续。